Entendendo um pouco mais....
Entendendo um pouco mais....
CIRURGIA GENITAL E ESTÉTICA GENITAL MASCULINA
Os tratamentos urológicos interferem rotineiramente na estética genital, especialmente em condições como nas estenoses uretrais e na doença de peyronie. Essa visão ampliada dos conceitos e demandas estéticas vem alterando a forma como a cirurgia genital é encarada pela sociedade médica.
Consensualmente, procedimentos que possam ocasionar sequelas graves não são recomendados. Em contra-partida, existe uma ampla área para abordagem médica, psicológica e até cirúrgica em alguns casos, que pode ajudar um grande número de pacientes.
Algumas das queixas mais comuns, no que se refere a cirurgia genital, estão discutidas separadamente aqui, mas é importante salientar que considerações de auto-imagem e auto-estima tem um carater extremamente individualizado. Paramêtros são necessários, mas não existem regras nas quais o indivuduo e sua saúde (em seu aspecto mais amplo) precisem estar enquadrados. O objetivo é escutar, entender, orientar dentro de perspectivas reais e cientificias, alem de explicar, quando cabível, o que pode ou não ser realizado, dentro de riscos e benefícios individualizados.
CÂNCER DE PÊNIS
FATORES DE RISCO
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Fimose
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Inflamação crônica do pênis (balanopostite / balanite xerótica)
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Fumo
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Condiloma (HPV)
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Condições de higiene e vida em área rural
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Variados parceiros sexuais
LESÕES PRÉ-MALIGNAS
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Corno cutâneo (lesão queratinizada)
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Doença de Bowen / Eritroplasia de Queyrat
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Lichen escleroatrofico (Balanite xerótica)
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Neoplasia Intra epitelial (NIP)
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Condiloma Gigante (Buschke-Lowenstein)
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Doneça de Paget
CARCINOMA ESCAMOSO DE PÊNIS
As diversas modalidades de tratamento preservador apresentam taxas de recidiva de até 66%. De forma geral, estes tratamentos devem ser feitos com acompanhamento rígido, e na ocorrência de falhas, tratamento mais agressivos devem ser prontamente indicados.
ESTADIAMENTO E O SUBESTADIAMENTO
Os tratamentos tópicos de lesões superficiais podem dificultar a avaliação da profundidade da lesão e seu estadiamento. Isso é preocupante visto que o câncer de pênis apresenta altíssima mortalidade se não tratado devidamente. Não existe contra-recomendação a tratamentos menos invasivos, porém, é recomendado acompanhamento rígido no seguimento dessas lesões. O subestadiamento ocorre quando imaginamos estar lidando com uma doença superficial que na verdade já apresenta maior comprometimento.
Ilustração da classificação TNM do grau de invasão local (T1 a T4) do carcinoma escamoso do pênis.
O câncer de pênis, apesar de raro em muitos países do mundo, é uma doença comum no brasil, onde representa 2,1% das neoplasias que acomete homens tendo sua incidência proporcionalmente maior nas regiões norte e nordeste do país, e especialmente em áreas rurais.
A amputação peniana, total ou parcial, é o tratamento estabelecido para os casos de doença localizada. Porém, apesar de apresentar boa taxa de sucesso oncológico, está associada a grande impacto negativo sobre a qualidade de vida dos pacientes amputados. Diante aos avanços de diagnóstico precoce em centros de referência para o tratamento desta condição, diversas modalidades de tratamento são propostas atualmente para o tratamento do câncer de pênis: ablação com Laser CO2 e Nd:YAG (neodymium:yttrium-aluminum-garnet), cirurgia de Mohs, Fototerapia dinâmica, tratamento tópico com 5-fu (5-fluoracil) ou imiquimod 5%, deseptelização da glande, glandectomia, radioterapia e amputação parcial ou total.
TRATAMENTO PRESERVADOR DO FALO
Tratamentos oncológicos com preservação do membro representam um dilema quanto ao comprometimento da cura. A preservação do membro no tratamento do câncer de pênis deve ser vista com extremo cuidado por tratar-se de um tumor com comportamento extremamente agressivo. Tratamentos preservadores, como os cremes tópicos, são muito utilizados nas fases iniciais da doença na atualidade.
A deseptelização ou glandectomia total com reconstrução da glande podem ser usada em fases inciais ou até em estágios mais avançados da doença. Além de potencialmente ressecar a lesão com margem adequada, permite estudar e tratar lesões multicêntricas, e apresentando impacto estético funcional aceitável. Entre as tantas abordagens preservadoras do membro para tratamento da doença localizada, esta tem recebido grande atenção por resultados oncológicos satisfatórios e menor impacto mutilante se comparado as amputações.
As complicações mais comumente descritas associadas a deseptelização e glandectomia com reconstrução são: diminuição da sensibilidade da glande, estenose de meato e alteração do jato urinário, complicações referentes a enxertia e infecção, além do maior tempo de hospitalização quando comparada as demais abordagens.
O câncer de pênis é uma condição extremamente desafiadora. Isso ocorre porque, além do caráter agressivo de algumas apresentações, os tratamentos podem ser extremamente mutiladores na região genital. Este fato, por si só, já tras impacto severo no que se refere a qualidade de vida. Por essa razão, é recomendado que haja participação de equipe de saúde mental desde as primeiras etapas do tratamento do paciente.
É sabido também, que a presença de disseminação ganglionar, é um fator de piora prognostica importante. Por esta razão, a demora em procurar ajuda médica altera a historia natural de muitos pacientes.
Nem toda mancha ou ulcera genital é um CÂNCER de PÊNIS, mas na ocorrência de lesões persistentes, dificuldade no diagnostico, e intratabilidade, não deixe de procurar um urologista com experiência na área.
A biopsia é uma das etapas importantes nos casos de indefinição
A abordagem inicial adequada pode alterar a historia natural da doença.
A preservação do falo, apesar de um foco importante no tratamento do câncer de pênis, não deve desvirtuar o foco oncológico. Na impossibilidade de tratamentos conservadores, a reconstrução genital pode ser providenciada após alcançar cura.
VACINA CONTRA HPV
A vacinação para HPV foi incorporada no calendário vacinal do Ministério da Saúde. Existem 3 tipos de vacina para HPV, e que variam em sua abrangência aos tipos de HPV. São elas: a bivalente, a quadrivalente e a nonavalente. Elas induzem imunidade a 2, 4 e 9 subtipos de HPV, respsctivamente, sendo a quadrivalente utilizada pelo SUS para cumprimento do calendário Vacinal. A vacina nonavalente só é disponível no ambiente privado até o momento. O HPV é um vírus extremamente prevalente na população, e é transmissível por contato sexual, portanto uma DST (doença sexualmente transmissível). A relação entre o HPV e o câncer de colo uterino é claramente estabelecida. Em outras condições, como no câncer de pênis, esta relação é presente, porém menos expressiva, estando mais relacionada a alguns tipos histológicos específicos. O benefício estabelecido na literatura, e sua recomendação formal, é focada em indivíduos que não tiveram contato com o vírus. Não é indicada como forma de tratamento de um paciente que já apresente HPV, mas pode ser utilizada neste cenário, inclusive por proporcionar imunidade contra outros subtipos de HPV. O esquema de vacinação para homens adultos é de 03 doses, sendo a 2ª com intervalo de 2 meses após 1ª dose, e a terceira com intervalo de 06 meses (esquema 0-2-6).
HPV E CANCER DE PÊNIS
O HPV representa um fator de risco importante para o câncer de pênis. O DNA do vírus HPV foi detectado em 70-100% dos casos de Neoplasia Intra Epitelial (NIP) e em 30-40% dos casos de Carcinoma invasivo do pênis. Supoem-se que atue como um cofator na carcinogênese de alguns subtipos de carcinoma de células escamosas do pênis. Esta associação é marcante em alguns subtipos de HPV (HPV-16 e HPV-18 por exemplo) mas a doença verrucosa (condiloma) é pós si só, um fator de risco para o acometimento por câncer de pênis.
LINFADENECTOMIA
As neoplasias malignas, têm por comportamento característico a disseminação para outros sítios. No caso do câncer de pênis, a metástase ganglionar é comumente observada, tornando necessária a remoção dos gânglios regionais.
A cadeia linfática inguinal é um sítio de metástase precoce no carcinoma escamoso do pênis. Por esta razão, em muitas ocasiões, recomendamos sua remoção mesmo sem sinais evidentes de acometimento de doença. Pode ser necessária a remoção da cadeia inguinal e até da cadeia pélvica quando existe comprometimento inguinal presente.
Glandulas de Tyson
Também chamadas de pápulas peroláceas, ou PPP (pearly penile papules). São pápula normais, presentes na coroa da glande peniana.
O tratamento pode ser realizado por razões estéticas, mas não é uma doença e não devem ser confundidas com HPV ou até um tumor genital.
